病历摘要：

患者，女性，65岁，43kg。活动后心悸、气短十五年，症状逐渐加重，呼吸困难，咳嗽、咯白色泡沫痰，不能平卧。静脉血气分析示：pH 7.52，PO2 75mmHg，PCO2 68mmHg，HCO3－55.4mmol/L，BE>30mmol/L，血钾4.15mmol/L，血钙1.14mmol/L，血球压积38％。胸部X光片示：C/T 0.81，两肺纹理增粗、紊乱，呈条索状，左房右室增大。超声心动图示：二尖瓣增厚、钙化，交界部粘连，开放明显受限，瓣口面积0.8cm2，三尖瓣回声偏强，开放正常关闭欠佳。心电图示：异位心律，心率110次/分，心房纤颤。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤，，心脏扩大，心功能Ⅳ级。慢性支气管炎，慢性呼吸衰竭。拟在中度低温体外循环下行二尖瓣置换术。

体外循环过程：

采用膜式氧合器。预充液包括乳酸林格氏液300ml、血定安800ml、白蛋白10g。经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环。鼻咽温降至30℃、肛温降至32℃时阻断升主动脉，灌注冷的高钾氧合血停跳液。转中最低鼻咽温28℃，平均动脉压（MAP）40～70mmHg，流量2.0～2.5L/min·m2。通气量2～3L，氧浓度30～100％。血气结果：pH 7.71，PO2147mmHg，PCO238mmHg，HCO3－45.5mmol/L，BE 24.3mmol/L，血钾6.13 mmol/L，血钙1.00mmol/L，血球压积25％。给予胰岛素8IU后血钾降至5.96mmol/L。人工肾超滤1500ml。心肌阻断148分钟，共灌注停跳液2500ml。开放后心脏自动复跳，辅助30分钟后停机。MAP 55mmHg，中心静脉压（CVP）9mmHg。转中尿量200ml。

转后静脉血气示：pH 7.63，PO232mmHg，PCO237mmHg，HCO3－38.9mmol/L，BE 16.5mmol/L，血钾5.70mmol/L，血钙1.02mmol/L，血球压积27％。送ICU后呼吸循环支持治疗，呼吸道分泌物多，肺部湿性罗音。胸部X光片示：两肺斑片状阴影。机械通气辅助呼吸八天，撤离呼吸机后十天因短时间内大量输血，急性心力衰竭而死亡。

病例特点：

（1）年龄大，消耗状，术前心功能差，呼吸功能衰竭；

（2）术前的血气呈慢性呼吸性酸中毒、代偿性代谢性碱中毒；

（3）体外循环中血气为顽固性代谢性碱中毒；

（4）术后长期呼吸辅助治疗，因循环呼吸衰竭而死亡。

讨论：

本例为高龄二尖瓣狭窄，伴慢性支气管炎、慢性呼吸衰竭的病例。患者在围术期血气表现为慢性呼吸性酸中毒、代偿性代谢性碱中毒。

代谢性碱中毒在体外循环中较为少见，常为人为因素造成，主要原因有：（1）低钾血症、低氯血症、高钙血症肾脏排出H＋及重吸收HCO3－增加，产生代碱；（2）碳酸氢盐摄入过多，多见于代谢性酸中毒用碳酸氢钠纠正过量。乳酸酸中毒时用，在血流动力学改善后，乳酸可被重新代谢利用，引起继发性代谢性碱中毒；（3）预充或补充大量库血，库血中枸橼酸盐在体内代谢为HCO3－、CO2和H2O，血浆HCO3－增高；（4）慢性呼吸性酸中毒者的高PaCO2在体外循环中可迅速恢复正常，但肾脏的代偿短时间内难以消除，肾仍较多地排出H＋、NH4＋和重吸收HCO3－，从而引起代谢性碱中毒。本例患者即为慢性呼吸性酸中毒、伴发代偿性的代谢性碱中毒，术前的BE值高达30mmol/L以上。体外循环中未加任何碱性药物，且经过长时间的转流，BE仍高达16mmol/L。

代谢性碱中毒对机体的危害主要表现在：碱中毒时，血红蛋白氧离曲线左移，使氧合血红蛋白（HbO2）在组织内不易释放氧，此时尽管静脉氧饱和度（SvO2）很高，但组织仍然存在缺氧，这是碱中毒对机体的最大危害。另外碱中毒时常伴低钾血症，心脏复苏后可引起严重的心律失常。

代谢性碱中毒时应首先防治原发因素，存在低血容量、低血钾和低血氯时，可用KCl、NaCl或NH4Cl纠正。碳酸酐酶抑制剂，如乙酰乙胺能抑制肾小管上皮细胞内H2CO3的合成，使细胞内H＋减低，减少肾小H＋排泄及HCO3－重吸收。严重代谢性碱中毒，可在药物治疗的同时使用超滤技术。

术前存在慢性呼吸性酸中毒的患者，体外循环建立后，如果迅速使PaCO2恢复正常，可能会导致脑组织内的HCO3－相对较多而产生严重的碱中毒，影响脑组织利用氧。对此类患者，体外循环中保持一定程度的呼吸性酸中毒对脑组织是有利的。故当遇此类患者时，适当地降低氧合器的通气量，使CO2较少地排出，有利于脑的灌注和氧的利用。

小结：

（1）本例为高龄二尖瓣狭窄，伴慢性支气管炎，慢性呼吸衰竭的病例。

（2）患者在围术期血气表现为慢性呼吸性酸中毒、代偿性代谢性碱中毒。

（3）代谢性碱中毒在体外循环中较为少见，多为人为因素引起。

（4）碱中毒时应首先防治原发因素。

（5）对慢性呼吸性酸中毒的患者，体外循环中保持一定程度的呼吸性酸中毒对脑组织是有利的。

                                                    （郑红）