病例摘要：

患者，男性，49岁，80kg。10年前无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，向后背部反射，同时伴有恶心，大汗，在当地医院诊断“急性广泛前壁心肌梗塞”，经住院治疗病情好转，出院后坚持日常工作。1年前劳累后偶有胸口热闷感，口服硝酸甘油后好转，心电图窦性心律，前壁心肌梗塞，ST－T改变；胸部X片心胸比率0.53，双肺（一）；超声心动图左房扩大，左室径明显增大，室间隔上中段4－5cm范围心壁三层结构回声消失，整个厚度变薄运动消失，心尖部室壁回声较薄。造影示左室扩大，前壁、下壁及心尖部约占左室50％区域舒张功能明显下降，似有相反搏动，右冠状动脉主干闭塞100％，左冠前降支阻塞99％。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗塞，劳力性心绞痛。

体外循环过程：

全麻浅低温体外循环下行冠状动脉架桥术（三支）。由主动脉根部灌注氧合血停跳液。由于灌注压异常增高，只能以低流量灌注，8分钟灌注1500ml，心电静止，10分钟后心电机械活动恢复，再次缓慢灌注含血停跳液1000ml，心电静止10分钟后又恢复。从冠状静脉窦逆行灌注停跳液800ml，心电静止30分钟，再次逆灌500ml。阻断冠脉循环120分钟，开放阻断钳，心肌血供良好，心脏电机械活动静止，查血钾8.3mEq/L，pH7.2，BE-6，给胰岛素8μ，5％碳酸氢钠100ml，同时超滤（超滤液1000ml），补充5％葡萄糖液800ml，速尿10mg。10分钟后心跳逐渐恢复，血钾降至6.2mEq/L，20分钟后血钾降至4.8mEq/L。

病例特点：

（1）   冠脉阻塞严重

（2）   正行灌注大量停跳液效果不佳，逆行灌注效果好

（3）   预充陈旧库血

（4）   高血钾及时纠正

讨论：

   患者在体外循环中处于一种“控制性休克”状态。机体为保证重要脏器的血液供应，使一些非重要脏器的微循环灌注不足，进而产生代谢性酸中毒。特别是复温期间，微循环开放，如果此时流量不增加，可加重组织代谢性酸中毒。该患者的pH低可能是温度高，流量相对不足所至。另外，输入陈旧库血亦是pH下降的重要因素。PH下降，H＋向细胞内移动，为了维持电荷平衡，细胞内K＋大量向细胞外转移。长时间储存的库血血浆K＋浓度高，细胞脆性大，此患者手术吸引量大，加重了血液破坏。体内绝大部分的钾在细胞内，其浓度比细胞外高30多倍。血细胞的破坏对血钾增高有明显影响。由于温度高，灌注流量大，回心血量少，血液吸引频繁。泵管对血液的挤压、大量的心内吸引等都会使血液破坏细胞内钾释放于细胞外，使血钾增高。

心肌停跳液的主要成分为高浓度的钾，一般晶体停跳液含钾量为15～20mmol／L，如果灌注效果不佳，其灌注次数和容量就会增多。该患者由于冠状动脉阻塞，顺行灌注心肌停跳效果不佳，而且停跳液全部回收。冠状动脉搭桥患者一般不开心腔，停跳液绝大部分经右房回流至氧合器，大量的灌注液可使血钾明显增高。逆行灌注对此类患者心肌有良好保护效果。

   心脏复跳时高钾对心脏的影响明显。在钾浓度迅速轻度升高时（7mmol／L），心肌动作电位0期幅度减少，速度减慢。心电图P波低宽或消失，P-R间期延长，QRS增宽。轻度高钾时，细胞膜钾通透性增高，钾在复极化时外流加速，动作电位的有效不应期缩短。心电图为T波高耸，Q－T间期缩短。严重高钾（7～9mmol／L），由于静息电过小，心肌兴奋性降低或消失，此时P波消失，QRS进一步增宽。高钾抑制动作电位2期钙内流，兴奋－收缩偶联减弱，心肌收缩降低。

   一旦怀疑或确诊为高钾，体外循环不能终止，以防高钾的心脏停搏。

   给予钙盐：高钙可抑制心肌动作电位3期的钾外流，钙在2期大量内流可增加心肌细胞的静息电位，恢复心肌的兴奋性。钙还可增加心肌收缩力。成人可给氯化钙或葡萄糖酸钙，一般在给1～2克钙盐后几分钟心电图可得到纠正。但其作用短暂，此时血钾不降低。

   碳酸氢钠中的钠离子使除极时钠内流加快，血钠增高可增加肾小管钾的排泄，另外碳酸氢钠碱化作用使钾向细胞内移动。钠盐使细胞外液渗透压增加，细胞外液容量增加，对高钾产生稀释作用。钠钾拮抗可减轻高钾对心肌的毒性作用。该患者给大量碳酸氢钠，除纠正酸还可碱化尿液，促进肾脏游离血红蛋白的排泄，减轻肾毒性

   葡萄糖和胰岛素同时静脉注射可促进糖原的合成，使细胞外钾进入细胞内。成人5％葡萄糖100ml加4～10单位的胰岛素静脉注射可使血钾降低1.5～2.5mmol／L，持续至少6小时。目前认为胰岛素还可刺激Na+－K+－ATP酶活性，增加肌细胞的钾摄取。

在高钾时可应用速尿加强肾脏的钾排泄。但这种方法速度太慢。此时可安装人工肾，快速滤除含高钾的血液，同时补入10％葡萄糖，这种方法速度较快，效果较好。在停机后如发现血钾很高，机器内血液不宜回输给病人，此时可用血球分离机（Cell Saver）处理血液，排出血液内的高钾血浆，将血液的有型成分回输给病人。

小结：

（1）   体外循环复跳期间高血钾较危险，表现为心脏电机械活动的抑制，诊断依靠血液生化检查

（2）   一旦怀疑高血钾，首先维持血流动力学稳定，然后纠正高血钾

（3）   纠正高血钾的方法有：离子拮抗（Na+，Ca++）,促进其向细胞内转移（葡萄糖，胰岛素，碳酸氢钠），加强排除（滤水，利尿）

（4）   预防高血钾需要避免酸中毒、血液破坏以及高钾液体的输入