第四节 心室辅助

心脏外科辅助循环方式可分为人工泵类、反搏类、骨骼肌类、异体心脏移植和心室直接机械循环辅助。本节重点介绍的是通过人工泵装置对心室直接进行的机械辅助循环－左心辅助。

一、心功能不全的病理生理

心功能不全（心力衰竭）是指由于心肌收缩性减弱，以致在静息或一般体力活动情况下，不能有效地将静脉回流的血液等量地搏出，从而使心输出量绝对或相对地减少，不能满足组织代谢需要的一种全身性病理过程。

（一）心脏手术心功能不全的病因

1、术前心功能 术前的心衰是术后发生泵功能衰竭的基础。

2、术中麻醉 大量麻醉药、肌松药、血管活性药的应用以及麻醉方法均可不同程度地对心肌功能产生影响。

3、外科手术操作 心肌停搏时缺血缺氧、机械损伤、心内结构的破坏、冠状动脉气栓和血栓等都可能影响心肌的功能，甚至导致泵衰，尽管采取许多保护措施，仍不能完全防止这些不良影响。

4、缺血再灌注损伤 在大多数体外循环中无法避免的再灌注可使心功能更趋下降。

5、体外循环 使机体处于一种非生理性的休克状态。

1）灌注过程中血液与大量人工材料表面接触，产生一系列的病理生理改变，对心脏功能均会产生一定损坏。

2）体外循环过程左心引流不充分，尤其在主动脉瓣关闭不全时，血液倒流入左心室，造成心肌过度负荷。

3）各种因素如体外循环微气栓、血栓、血管活性物质释放，导致末梢循环阻力增高，心肌射血阻力增加，心肌后负荷增加。

4）灌注不足导致心肌缺血缺氧，能量代谢障碍。

6、术后的缺氧、液体失衡、酸碱失衡、电解质紊乱，也严重影响心脏功能。

（二）急性心功能不全诊断及处理

1、诊断

1）收缩压小于10.7kpa(80mmHg)。

2）心脏指数<2.0/m2·min。

3）尿量少于2ml/kg·h。

4）全身症状 四肢厥冷，冷汗、四肢动脉搏动微弱、微循环充盈迟缓，躁动或神志模糊等。

5）左心衰 肺动脉压升高（PAP），左房压力（LAP）>2.7kpa(20mmHg)。

6）右心衰 右房压（RAP）升高。

7）全心衰 PAP及LAP均升高。

2、处理 在药物治疗无效或一些特殊情况下采用直接辅助循环的方法，辅助循环的形式如下：

1）主动脉内球囊反搏（IABP）。

2）左心室辅助（LVAD）。

3）右心室辅助（RVAD）。

4）双心室辅助（BOVAD）。

5）体外膜肺支持（ECMO）。

6）骨骼肌泵。

7）异体心脏移植。

二、心室辅助概述

（一）辅助原理

1、减轻心脏负荷。

2、减少心脏做功保障基本的血流，减少或停止升压药的应用，改善组织灌注。

3、辅助循环使左室舒张末压降低，左房压力、肺毛细血管楔入压下降，减轻肺瘀血，改善气体交换。

4、部分或全部代替心脏做功，增加冠状动脉灌注压，使衰竭的心脏得到休息，以利于自身心功能逐渐恢复正常或赢得时间等待心脏移植挽救生命。

5、辅助循环同时同步反搏，可以进一步增加冠状动脉供血。

（二）心室辅助的适应症和应用指征：

1、心室辅助的分类 左心室辅助、右心室辅助、双心室辅助（图2-4-1）。